SEBAB DAN KLAIM

SEBAB DAN KLAIM         

Sebab dan Doktrin Sebab Terdekat/Proximate Cause

24.7.1     Agar tertanggung dapat mengajukan klaim kerugian, ia harus menunjukkan bahwa kerugiannya termasuk dalam perlindungan asuransi yang diatur, dalam artian ketentuan-ketentuan kontrak asuransi. Tertanggung juga harus menunjukkan bahwa kerugiannya adalah bersifat langsung yang diakibatkan oleh bahaya atau resiko yang dipertanggungkan. Penerapan doktrin sebab terdekat/proximate cause sangat relevan ketika, pada kenyataannya, satu sebab kerugian secara tegas tercakup dalam polis, sedangkan sebab lainnya secara tegas dikecualikan.

Definisi Sebab Terdekat

24.7.2     Tidak ada definisi untuk sebab terdekat, tetapi biasanya diartikan sebagai sebab kerugian yang dominan, efektif atau bekerja/operatif.

Penentuan Sebab Terdekat

24.7.3     Menentukan sebab terdekat kerugian adalah persoalan fakta dan pengadilan mengambil pendekatan pengetahuan umum. Sebagai aturan umum, sebab terdekat dari kerugian adalah sebab, yang secara natural akan menyebabkan kerugian tanpa adanya sebab lain yang mengganggu alur peristiwa. Dengan kata lain, sebab asli yang mendominasi, kecuali itu sekedar membantu sebab berikutnya yang mengambil alih sebab sebelumnya.

Dua Sebab Terdekat

24.7.4     Apabila terdapat dua sebab terdekat yang menimbulkan kerugian, jika satu sebab tercakup dalam polis sementara yang lainnya tidak, maka perusahaan asuransi tidak akan bertanggung jawab atas kerugian karena para pihak telah berniat untuk mengesampingkan sebab yang kedua.

Kerugian karena Tindakan Pencegahan

24.7.5     Jika bahaya yang dipertanggungkan terjadi dan sedemikian besarnya sehingga akan mengenai harta benda yang dipertanggungkan, maka kerugian atas harta benda yang disebabkan oleh tindakan pencegahan yang perlu diambil untuk menghindari kerusakan atas harta benda, akan ditanggung oleh polis. Sebaliknya, jika kerugian disebabkan oleh tindakan sukarela yang dilakukan sekedar ketakutan akan akibat kerugian, maka kerugian tersebut tidak akan ditanggung oleh polis.

Klaim

24.7.6     Proses klaim asuransi diatur berdasarkan ketentuan-ketentuan kontrak asuransi. Ketentuan-ketentuan yang lazim meliputi jangka waktu dimana pemberitahuan tentang kerugian harus diberikan, bagaimana dan kemana memberikan pemberitahuan tentang kerugian dan dokumen-dokumen yang harus diserahkan untuk mendukung klaim asuransi. Ketentuan-ketentuan ini bisa berupa prasyarat dari tanggung jawab, atau syarat atau jaminan dari perusahaan asuransi. Beban pembuktian kerugian berada di pihak tertanggung.

Klaim yang Bersifat Penipuan

24.7.7     Kontrak asuransi didasarkan pada itikad baik. Kewajiban beritikad baik ini dimulai dari awal kontrak, selama jangka waktu kontrak dan sampai dengan tahapan klaim. Pada tahapan klaim, kewajiban beritikad baik melarang seorang tertanggung mengajukan klaim yang bersifat penipuan.

24.7.8     Klaim yang bersifat penipuan adalah ketika tertanggung mengajukan klaim kerugian secara tidak jujur dengan maksud untuk menipu perusahaan asuransi. Klaim yang bersifat penipuan dapat timbul ketika tertanggung secara sengaja menyebabkan kerugian agar dapat menerima klaim asuransi, atau ketika ia mengajukan klaim tetapi mengetahui bahwa ia tidak menderita kerugian atau mengetahui bahwa kerugian tidak disebabkan oleh resiko yang dipertanggungkan, atau ketika ia mengetahui dan sengaja mengajukan klaim yang jumlahnya jauh melebihi jumlah kerugian yang sebenarnya. Perlu dicatat bahwa pengadilan memperbolehkan jumlah klaim yang lebih apabila tidak ada kesalahan yang disengaja atau penipuan pada pihak tertanggung. Beban pembuktian adanya klaim yang bersifat penipuan berada pada pihak perusahaan asuransi yang menuduh adanya penipuan yang dilakukan oleh tertanggung.

24.7.9     Jika tertanggung mengajukan klaim yang bersifat penipuan, ia berarti melanggar kewajiban beritikad baik dan dengan demikian membatalkan polis. Jika perusahaan asuransi telah membayar klaim asuransi yang kemudian ternyata klaim tersebut bersifat penipuan, maka perusahaan asuransi berhak memperoleh kembali uang yang telah dibayarkannya.

Ukuran Kerugian

24.7.10    Prinsip pemberian ganti rugi (yang berlaku untuk kontrak asuransi selain dari polis asuransi jiwa dan kecelakaan pribadi) membatasi jumlah kerugian yang dapat diperoleh kembali berdasarkan kontrak asuransi pemberian ganti rugi sampai dengan jumlah kerugian sesungguhnya yang diderita oleh tertanggung. Selain itu, ketentuan-ketentuan kontrak asuransi biasanya juga membatasi jumlah uang yang dapat diperoleh sampai sebatas jumlah maksimum yang ditentukan secara tegas.

24.7.11    Pada intinya ada tiga pengukuran dasar untuk kerugian dalam kontrak asuransi. Kontrak dapat mengatur pembayaran sebesar nilai pasar dari kerugian atau ganti rugi ketika terjadi kerugian. Kedua, kontrak dapat mengatur pembayaran biaya pemulihan kembali. Hal ini berarti perusahaan asuransi akan membayar perbaikan dan membangun kembali bangunan milik tertanggung ke kondisi semula. Ketiga, kontrak dapat mengatur pembayaran nilai pengganti dari harta benda. Hal ini berarti bahwa tertanggung berhak memperoleh uang penggantian akibat harta benda yang hilang atau rusak untuk mendapatkan harta benda pengganti yang baru.

Polis Bernilai dan Tidak Bernilai

24.7.12    Polis bernilai adalah apabila kontrak asuransi mengatur jumlah uang tertentu yang harus dibayar ketika terjadinya kerugian. Pembayaran berdasarkan polis yang bernilai tunduk pada jumlah yang telah disepakati secara kontraktual, terlepas apakah jumlah tersebut mencerminkan kerugian yang sesungguhnya diderita oleh tertanggung. Dalam hal terjadi kerugian total, tertanggung akan memperoleh nilai kontrak. Apabila terjadi kerugian sebagian, tertanggung akan memperoleh sebagian dari jumlah yang disepakati.

24.7.13    Polis yang tidak bernilai berbeda karena tidak ada jumlah uang yang disepakati untuk dibayar ketika terjadi kerugian, meskipun terdapat jumlah maksimum yang harus dibayarkan. Prinsip pemberian ganti rugi berlaku untuk menilai kerugian yang diderita oleh tertanggung. Jika harta benda kelebihan asuransi (yaitu jumlah maksimum yang harus dibayarkan berdasarkan kontrak melebihi jumlah maksimum kerugian yang sesungguhnya diderita oleh tertanggung), maka perusahaan asuransi hanya akan membayar tidak lebih dari kerugian yang sesungguhnya diderita oleh tertanggung. Sebaliknya, jika harta benda kekurangan asuransi, maka perusahaan asuransi tidak akan membayar lebih dari jumlah maksimum yang dipertanggungkan. Dalam hal terjadi kerugian sebagian dimana tertanggung kelebihan asuransi, maka perusahaan asuransi membayar sampai sebanyak-banyaknya kerugian yang sesungguhnya diderita oleh tertanggung. Dalam hal terjadi kerugian sebagian dimana tertanggung kekurangan asuransi, maka pembayaran perusahaan asuransi akan tunduk pada klausula rata-rata atau klausula kelebihan.

Klasula Rata-Rata

24.7.14    Klausula rata-rata biasanya mengatur bahwa, dalam hal terjadi kekurangan asuransi, tertanggung akan dianggap sebagai penanggungnya sendiri untuk selisih antara nilai tertinggi harta dan jumlah yang dipertanggungkan dan akan menanggung bagian rata-rata dari kerugian. Misalnya, jika harta yang dipertanggungkan bernilai $4.000 sementara yang dipertanggungkan adalah sebesar $3,000, maka tertanggung hanya akan memperoleh tiga per empat dari kerugian sebagiannya.

Klausula Kelebihan

24.7.15    Klausula kelebihan mengatur jumlah uang (kelebihan) dimana tertanggung harus menanggungnya sebelum perusahaan asuransi menjadi bertanggung jawab untuk membayarnya. Hal ini berarti tertanggung akan menanggung kerugiannya sendiri sampai dengan suatu jumlah tertentu dan perusahaan asuransi akan membayar kerugian yang melebihi jumlah tersebut. Misalnya, jika kontrak mempunyai klausula kelebihan sebesar $1.000, dan kerugian tertanggung adalah sebesar $3.000, maka perusahaan asuransi akan membayar $2.000. Jika kerugian tertanggung adalah kurang dari $1.000, maka tidak akan ada perolehan uang berdasarkan kontrak asuransi.